入会手続き

新規入会を希望の方は下記の必要事項を入力して下さい。
なお、年会費の入金が確認できました時点で正式会員として登録されます。
個人情報取り扱いについては下記を内容をご確認下さい。

 

こちらのサイトより送信出来ない場合は、下記の入会申込用紙をインストールして
メール(ngtstjimu@gmail.com)に添付送信するか、印刷して0254-56-8291までFAX送信してください。

 

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お名前(フリガナ)*
お名前(漢字)*
性別*
生年月日(西暦)*
言語聴覚士免許番号*
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地域種別 下越・佐渡地区 新潟市 中越地区 上越地区
所属施設種別 病院 老健 特養 訪問 療育 学校 養成校 その他
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勤務先FAX番号(半角)
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自宅TEL(半角)
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